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初期登録

全ての項目に必ずご記入ください。
登録は医療関係者に限ります。正式登録のまえに、事務局から直接問い合わせを行います。

施設名※
施設住所※
名前※
職種※
携帯電話番号※

ログインIDとして使用しますので非公開です。
ただし、所属が確認できない場合は連絡する場合があります。

携帯電話キャリア(使用会社)※

ソフトバンクの場合ショートメールも利用できます。

メールアドレス※

精神科医から可否情報を返信しますので携帯電話のメールを推奨しています。

精神科医との連絡用の電話番号※

精神科専門医との連絡時に使用する電話番号です。:携帯可能

ログインパスワード※

8桁の数字をお書きください。

内容※